Начиная с 26 марта этого года, внимание всех специалистов в области лечения ишемической (коронарной) болезни сердца приковано к новым исследованиям, результаты которых были представлены в Нью-Орлеане на конференции крупнейшей Американской кардиологической Ассоциации — American College of Cardiology.
Основные выводы докладчиков:
1. Для уменьшения числа приступов при стабильной стенокардии напряжения лекарства не менее эффективны, чем ангиопластика.
2. Проведение ангиопластики с введением артериального стента эффективно главным образом при обострении коронарной болезни, проявляющейся в частых приступах стенокардии (нестабильная стенокардия) и при возникновении угрозы развития острого инфаркта миокарда (Heart attack).
3. Число больных, нуждающихся в проведении ангиопластики или операции аорто-коронарного шунтирования (Bypass surgery), составляет лишь не более 1/3 числа коронарных больных. Проведение в самых тяжелых случаях операции на открытом сердце — Bypass surgery — является наиболее эффективным методом лечения.
4. Число больных, которым рекомендуется проведение ангиопластики и имплантации стента, должно быть ограничено.
На этой конференции были обнародованы результаты пятилетнего наблюдения над 2287 больными в США и Канаде, страдавшими коронарной болезнью сердца. У каждого больного были поражены не менее двух коронарных артерий сердца, в которых выявлено сужение атеросклеротическими бляшками не менее 70 % просвета артерии. У всех пациентов на начало наблюдения отмечалась стенокардия напряжения, т. е. приступы загрудинных болей (по-английски — chest pain), возникающие на определенную физическую нагрузку. Это состояние называется стабильной стенокардией, в отличие от нестабильной стенокардии, при которой приступы болей возникают не только при нагрузке, но и в покое и, как правило, бывают частыми. Последнее состояние носит более угрожающий характер, и его иногда называют предынфарктным состоянием.
Все больные лечились лекарствами (аспирин, статины, нитраты, АСЕ — ингибиторы, бета-блокаторы, антагонисты кальция). В процессе наблюдения они были разбиты на две равные группы, отличавшиеся тем, что в одной группе больные лечились только указанными лекарствами, а в другой — получали те же лекарства, но, помимо этого, им была проведена ангиопластика пораженной коронарной артерии с имплантацией в зону поражения артериального стента.
В обеих группах не отмечалось существенной разницы в количестве сердечных приступов и продолжительности жизни. После 5 лет наблюдения у 74 % больных в группе, где проводилась ангиопластика, и у 72 % больных в группе, где лечение проводилось только лекарствами, отмечалось исчезновение приступов стенокардии. Это были хорошие результаты. Но главный вывод в сравнении заключался в том, что не было отмечено никакой существенной разницы в эффекте лечения с ангиопластикой и без нее!
Естественно, возникает вопрос: зачем ставить стент больным со стабильной стенокардией, если лекарства помогают не хуже?
За последние 10 лет метод ангиопластики с использованием артериального стента, наряду с проведением операции байпаса, стал очень популярным методом лечения больных с коронарной болезнью сердца в США и во многих других развитых странах. Сейчас в США проводится около 1,2 миллиона ангиопластик ежегодно. Ангиопластикой называется метод, при котором тонкая трубка (катетер) через одну из периферических артерий (чаще в паху больного) проводится к коронарной артерии сердца, где при коронарографии выявлено наибольшее ее сужение атеросклеротической бляшкой. С помощью раздуваемого миниатюрного баллончика бляшка вдавливается в стенку сосуда, что расширяет его просвет и улучшает приток крови к мышце сердца. Затем в этот участок артерии вводится специальное проволочное устройство (стент), которое позволяет длительное время сохранять расширенный просвет в сосуде. Этот метод длительное время был популярен. Но представленные на конференции результаты использования стентов дали разочаровывающие результаты. С чем же это связано? Дело в том, что ангиопластика и стент позволяют в каждом случае ликвидировать блокаду сосуда лишь в одном месте. Сужение сосуда в одном месте может вызвать приступ стенокардии. Однако, как отметил президент American College of Cardiology доктор Стив Ниссен, сердечный приступ, приводящий к развитию инфаркта миокарда, очень редко связан с сужением артерии бляшкой в одном месте. К этому приводит обычно лишь наличие многих бляшек в нескольких артериях. Именно наличие нескольких бляшек чаще всего и приводит к разрыву одной из них с образованием внутрисосудистого тромба, последующей полной закупоркой просвета артерии и возникновением острого инфаркта миокарда. Лишь в одном из семи случаев сердечный приступ, грозящий развитием инфаркта миокарда, происходит из-за локального сужения артерии. Поэтому ликвидация сужения только в одном месте с помощью стента не решает проблемы предотвращения инфаркта миокарда.
По мнению выступавших, результаты проведенных исследований дают основание существенно ограничить применение ангиопластики больным со стабильным течением коронарной болезни. Она остается важным методом лечения больных в тех случаях, когда не помогают лекарства и прежде всего в случаях обострения болезни (при нестабильной стенокардии). В наиболее тяжелых случаях показано проведение операции байпаса. Во всех остальных случаях стабильного течения болезни, поддающейся лекарственной терапии, нет нужды торопиться с проведением ангиопластики и использования стента. Нет необходимости в преждевременном и поспешном использовании этого инвазивного метода, имеющего определенный риск. Кроме того, ограничение использования стентов в том виде, в котором оно проводится сейчас, диктуют и выявленные в последнее время осложнения, связанные с покрытием поверхности вводимых стентов специальным антибиотиком. Ранее предполагалось, что такое покрытие стента предохраняло больного от развития возможных осложнений, вызываемых до этого при введении стента. Широкий опыт использования стентов с указанным покрытием, к сожалению, показал, что через несколько месяцев после введения стента в ряде случаев возникали осложнения в виде развития внутрисосудистого тромба. Сейчас специалисты по использованию стентов возвращаются к мысли об использовании стентов без покрытия.
В каждом случае вопрос о выборе оптимального метода лечения больного с коронарной болезнью сердца должен решаться индивидуально, с учетом степени изменений в коронарных артериях сердца. Решающим в выборе метода лечения является мнение лечащих врачей, прежде всего кардиолога. Он сможет посоветовать последовательность применения основных методов лечения в каждом конкретном случае.
Результаты последней конференции и рекомендации Американской Ассоциации кардиологов предполагают поэтапность лечения, в котором важное место отводится эффективному использованию всего спектра лекарственной терапии с последующим (только при наличии четких показаний!) переходом в определенных случаях к ангиопластике, стентам и, наконец, операции байпас.
Не нужно забывать и о правильном образе жизни, борьбе с различными факторами риска. Все это вместе взятое позволит использовать каждый из обсуждаемых методов — с учетом его достоинств и недостатков. До сих пор не утихают споры сторонников и противников каждого из методов.
Но нужно помнить: в вопросе о том, какой из упомянутых методов лечения лучше, проблема не в преимуществах каждого из методов, а в том, когда его необходимо применить!
По материалам
American College of Cardiology
Оцените пост
(ещё не оценено)
Загрузка...
